前 言

實(shí)驗(yàn)室常用凝血項(xiàng)目包括PT、TT、APTT和FIB。此四項(xiàng)作為黃金組合已被臨床廣泛應(yīng)用，特別是外科術(shù)前檢查以及出血性疾病、抗栓與溶栓治療中，均具有重要的價(jià)值。而對(duì)于我們大部分檢驗(yàn)人員而言，凝血結(jié)果的審核也是最令我們頭疼的。因?yàn)橛绊懩Y(jié)果的因素較多，包括患者采血前準(zhǔn)備、采血過(guò)程、血液標(biāo)本運(yùn)送和保存等。然而有的影響因素竟是我們意想不到的，結(jié)果也常常令我們感到意外。我就是在這件意外事件中收獲滿(mǎn)滿(mǎn)，故事的發(fā)生是這樣的……

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案例經(jīng)過(guò)

那天我跟往常一樣負(fù)責(zé)審核凝血結(jié)果，恍然間一個(gè)熟悉的“老朋友”一排小星星“******”映入我的眼簾，“完了完了，又不出結(jié)果”我心里默念著，立即去儀器上查看該標(biāo)本的詳細(xì)信息，某患者凝血6項(xiàng)中的APTT無(wú)法測(cè)出(結(jié)果顯示*)，報(bào)警提示：曲線異常(見(jiàn)圖1)，計(jì)算數(shù)據(jù)里面提示檢測(cè)結(jié)果為5.9s。

我在心里打下一個(gè)問(wèn)號(hào)：難道這個(gè)患者的APTT真是縮短的?隨即我在LIS上注意到該患者29日的APTT測(cè)定結(jié)果也為*，我突然想到早上交班時(shí)，昨天夜班的同事提到遇到了一個(gè)APTT無(wú)法測(cè)出結(jié)果的標(biāo)本，用了延長(zhǎng)模式也無(wú)法測(cè)出，由于當(dāng)時(shí)正值凌晨，只能暫時(shí)建議臨床醫(yī)生跟蹤隨訪。

究竟是哪個(gè)環(huán)節(jié)出了問(wèn)題?我按照常規(guī)流程，對(duì)試劑、儀器和標(biāo)本進(jìn)行了一番排查。但當(dāng)日儀器運(yùn)行正常，質(zhì)控在控，試劑也未更換。查看了標(biāo)本情況，無(wú)溶血、脂血、凝塊等情況。排除這些情況，那只能找找患者本身的原因，我登陸了病例查詢(xún)系統(tǒng)，查看了患者信息：

患者，男，84歲，3月前于我院明確診斷為肝硬化失代償期合并腹水。11月28日門(mén)診以“上消化道出血”收入我院ICU進(jìn)行治療，入院后完善血常規(guī)、血凝、肝功能等檢測(cè)。與臨床醫(yī)生溝通，否認(rèn)使用過(guò)肝素鈉等抗凝劑的治療。

當(dāng)我再次查看患者標(biāo)本結(jié)果時(shí)，我們的組長(zhǎng)張老師提醒我這位患者血標(biāo)本的血細(xì)胞部分很少，想到可能是患者的HCT較低造成，我們?cè)诨颊弋?dāng)日血常規(guī)結(jié)果中證實(shí)了(HCT:20.09)。

恍然大悟的我們，突然想到HCT較低的標(biāo)本，可能會(huì)改變標(biāo)本內(nèi)的抗凝劑含量影響APTT結(jié)果。于是根據(jù)本實(shí)驗(yàn)應(yīng)急預(yù)案結(jié)合患者HCT將抽血量改為(大約1.5ML)，建議臨床醫(yī)生抽血復(fù)查。

臨床醫(yī)生在接到電話(huà)后表示積極配合，他們也很想了解患者當(dāng)前體內(nèi)凝血系統(tǒng)的情況，以便調(diào)整最佳用藥方案。改變抽血量的標(biāo)本送到后，我們立即離心后上機(jī)檢測(cè)，這次檢測(cè)的結(jié)果為112.1，且曲線已經(jīng)恢復(fù)了正常。簡(jiǎn)單總結(jié)這幾次測(cè)定結(jié)果見(jiàn)表1，其他凝血項(xiàng)目結(jié)果變化不大，這里我們不再一一對(duì)比。

案例分析

凝血試驗(yàn)采用國(guó)際學(xué)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(ISH)推薦的濃度為109mmo/L枸櫞酸鈉，凝血檢測(cè)采集要求抗凝劑和血液比例為1：9。這個(gè)比例基于血細(xì)胞壓積基本正常的范圍內(nèi)，隨著血細(xì)胞壓積的改變，血漿量隨之發(fā)生變化，從而影響抗凝劑與血漿的比例。

如果不根據(jù)血細(xì)胞壓積調(diào)節(jié)抗凝劑的量，則會(huì)使PT、APTT的結(jié)果延遲或縮短。枸櫞酸鈉通過(guò)和血液中的鈣離子形成螯合物，從而阻止血液標(biāo)本凝固。所以抗凝時(shí)去除的Ca2+和實(shí)驗(yàn)時(shí)的復(fù)Ca2+決定了抗凝劑的比例。

當(dāng)HCT減低時(shí)，血漿量相對(duì)增加，抗凝劑相對(duì)不足，造成抗凝過(guò)程中去除的Ca2+減少，試驗(yàn)中的Ca2+過(guò)剩，血液凝固加速，APTT縮短[1]。相反地，HCT增高時(shí)，血漿量相對(duì)減少，抗凝劑相對(duì)過(guò)量，造成抗凝過(guò)程中去除的Ca2+增加，試驗(yàn)中的Ca2+減少，血液凝固減慢，APTT延長(zhǎng)。

所以當(dāng)患者HCT低于25%或者55%時(shí)，需要根據(jù)HCT調(diào)整抗凝劑的用量，計(jì)算出每個(gè)患者的實(shí)際抗凝劑用量(mL)=0.185×血液體積×(1-HCT)。

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案例總結(jié)

凝血試驗(yàn)是診斷和篩查血栓性和出血性疾病最常用的檢查方法，血液標(biāo)本的質(zhì)量對(duì)凝血項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性有重要影響，不合格血液樣本會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果，直接影響患者的診斷和治療。

除了HCT可以影響凝血試驗(yàn)結(jié)果，其他常見(jiàn)因素如溶血、脂血、黃疸、標(biāo)本長(zhǎng)期放置，采血因素等均可影響結(jié)果。有研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)溶血標(biāo)本的血凝結(jié)果顯示，溶血可以延長(zhǎng)PT，縮短APTT。

脂血、黃疸標(biāo)本因?yàn)闃?biāo)本濁度太高，導(dǎo)致儀器無(wú)法判斷血漿凝固點(diǎn)。凝血試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)在4h內(nèi)完成，凝血因子Ⅴ和Ⅷ在體外隨著時(shí)間延長(zhǎng)、溫度升高，活性喪失加速，可導(dǎo)致PT和APTT延長(zhǎng)[2]。

其他因素包括患者的飲食和酒精的攝入以及吸煙都會(huì)影響凝血的測(cè)定，另外，一些藥物，如肝素抗凝劑，以及血小板抑制劑和非甾體抗炎藥等，都會(huì)影響凝血試驗(yàn)結(jié)果。