前 言

依據(jù)新冠診療第九版，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性為確診新冠感染的首要標(biāo)準(zhǔn)，從事新冠病毒核酸檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)嚴(yán)格做好室內(nèi)質(zhì)控，以確保新冠核酸檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，那么新冠核酸檢測(cè)的室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)當(dāng)怎么做呢?

02

背 景

醫(yī)療機(jī)構(gòu)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)工作手冊(cè)(以下簡(jiǎn)稱“手冊(cè)”)中“五、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控控制與管理”的室內(nèi)質(zhì)控要求：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新型冠狀病毒核酸檢測(cè)有關(guān)要求的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕53號(hào))要求規(guī)范開展室內(nèi)質(zhì)控。每批檢測(cè)至少有1份弱陽性質(zhì)控品(第三方質(zhì)控品，通常為檢出限的1.5-3倍)、3份陰性質(zhì)控品(生理鹽水)。質(zhì)控品隨機(jī)放在臨床標(biāo)本中，參與從提取到擴(kuò)增的全過程[1]。

作為核酸檢測(cè)人員，在實(shí)際操作中應(yīng)當(dāng)怎么去實(shí)施這一要求呢?采用陰性、弱陽性質(zhì)控的目的又是什么呢?

01

手冊(cè)要求每批檢測(cè)需要至少加入3份陰性質(zhì)控和1份弱陽性質(zhì)控，新冠核酸室內(nèi)質(zhì)控的目的是最大可能的檢出檢測(cè)中的隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差，因此在整個(gè)核酸提取實(shí)驗(yàn)的過程中，上述陰、陽性質(zhì)控標(biāo)本應(yīng)當(dāng)均勻分布在患者標(biāo)本中間，以充分反應(yīng)實(shí)際檢測(cè)中可能存在的問題。

關(guān)于質(zhì)控品的具體放置位置，應(yīng)注意的是所謂均勻分布于標(biāo)本中間，不應(yīng)當(dāng)一層不變，固定于某些孔位，應(yīng)當(dāng)對(duì)所有的孔位起到監(jiān)測(cè)的效果，在一定的時(shí)間內(nèi)，盡可能保證每個(gè)孔都進(jìn)行過質(zhì)控的監(jiān)測(cè)，從而更好的保證每個(gè)孔的擴(kuò)增有效性[2]。

02

與生化、免疫等室內(nèi)質(zhì)控不同的是，PCR核酸檢測(cè)需要設(shè)置陰性質(zhì)控，其目的為：1.監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室擴(kuò)增產(chǎn)物殘留的“污染”;2.由當(dāng)次實(shí)驗(yàn)過程中引起的污染，如陽性質(zhì)控使用未瞬離，開蓋不慎氣溶膠經(jīng)過程污染實(shí)驗(yàn);3.試劑污染。

對(duì)于3份陰性質(zhì)控標(biāo)本，可采用1份試劑盒自帶陰性對(duì)照、1份生理鹽水、1份過往陰性標(biāo)本作對(duì)照，更好的監(jiān)測(cè)污染的發(fā)生，避免假陽性。陰性質(zhì)控若檢測(cè)出陽性，說明上述實(shí)驗(yàn)過程某環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，應(yīng)當(dāng)停止實(shí)驗(yàn)檢測(cè)，立即查找原因，避免更大污染的發(fā)生。陽性質(zhì)控品可采用1份第三方弱陽性質(zhì)控和1份試劑盒自帶陽性對(duì)照，可以更好的監(jiān)測(cè)假陰性的發(fā)生。

在定性測(cè)定中，如果使用高濃度的樣本，測(cè)定操作的變化不是特別大的情況下，對(duì)定性測(cè)定結(jié)果的影響不會(huì)那么明顯，弱陽性質(zhì)控標(biāo)本能更敏感的監(jiān)測(cè)假陰性的發(fā)生。因此通常使用的弱陽性樣本為檢出限的1.5-3倍[3]。

對(duì)于質(zhì)控結(jié)果的判斷：弱陽性質(zhì)控品檢測(cè)為陽性，陰性質(zhì)控品檢測(cè)為陰性，若采用內(nèi)源性內(nèi)標(biāo)參與提取擴(kuò)增，則生理鹽水內(nèi)標(biāo)不出，陰性標(biāo)本內(nèi)標(biāo)正常，試劑廠家自帶陰性質(zhì)控品根據(jù)試劑說明判斷內(nèi)標(biāo)情況，視為在控，則報(bào)告可以發(fā)出;反之，則為失控，不可報(bào)告，應(yīng)分析失控原因，必要時(shí)重新檢測(cè)。

03

新冠核酸檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控圖的設(shè)計(jì)

新冠核酸檢測(cè)陽性質(zhì)控標(biāo)本測(cè)定結(jié)果可與生化、免疫、血常規(guī)等采用傳統(tǒng)的Levey-Jennings(L-J)質(zhì)控圖記錄表示，橫坐標(biāo)X軸表示代表檢測(cè)時(shí)間或測(cè)定的批次，縱坐標(biāo)Y軸表示檢測(cè)結(jié)果，根據(jù)陽性質(zhì)控品的均值和標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)繪制質(zhì)控圖。

乙肝病毒(HBV-DNA)是PCR實(shí)驗(yàn)室比較熟悉的項(xiàng)目，臨床醫(yī)生通過對(duì)病毒載量的定量監(jiān)測(cè)來評(píng)估患者治療的效果，為了保證實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的可靠性，更好的了解實(shí)驗(yàn)室的精密度，通常會(huì)將病毒載量結(jié)果通過對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，參照最大允許總誤差0.4log,繪制L-J質(zhì)控圖[2]。

而目前新冠核酸檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)室為定性檢測(cè)結(jié)果，目前未找到對(duì)應(yīng)最大允許總誤差(TEa)的相關(guān)依據(jù)，PCR核酸檢測(cè)中的CT值可在一定程度下反應(yīng)病毒載量的多少，因此可采用已知濃度的質(zhì)控品CT值的變化反映不同批次中檢測(cè)結(jié)果的一致性，從而反映檢測(cè)結(jié)果的可靠性，例如本科室采用的第三方濃度已知的質(zhì)控品，新冠核酸檢測(cè)N基因、ORF基因CT值均為35左右。將每批次檢測(cè)結(jié)果保存原始數(shù)據(jù)，質(zhì)控品的CT值記錄于lis中，再繪制成質(zhì)控圖